Päätös
Pohjola Vakuutus Oy (jäljempänä Pohjola) on ottanut käyttöön automaattisen ratkaisumenettelyn työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella maksettavien laskujen maksamista koskevassa toimintaprosessissa. Tästä päätöksestä ilmenee, miten Pohjola on arvioinut käyttöönoton edellytyksiä. Päätös perustuu julkisen hallinnon tiedonhallinnasta annetun lain (906/2019, tiedonhallintalaki) 28 d §:ään (488/2023).
Automaattisessa ratkaisumenettelyssä maksetaan työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavia laskuja, jotka on toimitettu esimerkiksi hoitolaitoksesta. Toimintaprosessi on otettu käyttöön 30.11.2021. Käyttöönotto on tapahtunut ennen tiedonhallintalain 6 a luvun (488/2023) voimaantuloa.
Tähän käyttöönottopäätökseen ei saa hakea muutosta (laki oikeudenkäynnistä hallintoasioissa 6 § 2 mom).
Perustelut
Yleiset edellytykset
Hallintolain (434/2003) 53 e § 2 momentin (487/2023) mukaan viranomainen voi ratkaista automaattisesti asian, johon ei sisälly seikkoja, jotka edellyttävät tapauskohtaista harkintaa, tai johon sisältyvät tapauskohtaista harkintaa edellyttävät seikat virkamies tai asian käsittelijä on arvioinut. Ratkaisemisen on perustuttava sovellettavan lain ja etukäteisen harkinnan perusteella laadittuihin tiedonhallintalaissa tarkoitettuihin käsittelysääntöihin. Kyseisen lainkohdan 4 momentin mukaan oikaisuvaatimusta tai siihen rinnastuvaa vaatimusta ei voida ratkaista automaattisesti.
Laskut ovat laadultaan sellaisia, että ne voidaan hallintolain ja työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan ratkaista automaattisesti. Automaattisessa ratkaisumenettelyssä annetaan myönteisiä ratkaisuja, eikä asian ratkaiseminen edellytä hallintolaissa tarkoitettua tapauskohtaista harkintaa. Ratkaisu perustuu etukäteen laadittuihin käsittelysääntöihin. Siltä osin, kun jotain ei kokonaan korvata tai korvataan vakuutuksenottajan käsityksestä poiketen, asiasta annetaan manuaaliprosessissa erillinen kirjallinen korvauspäätös muutoksenhakuosoituksineen. Tällaisesta annetusta päätöksestä on mahdollista valittaa muutoksenhakuelimeen.
Hallintolain 53 f § 1 momentin mukaan automaattisen ratkaisemisen edellytyksenä on, että luonnollinen henkilö, johon ratkaisu on kohdistettu, voi kaikilta osin vaatia siihen oikaisua maksutta hallintolain 7 a luvun mukaisella oikaisuvaatimuksella tai siihen rinnastuvalla vaatimuksella. Poikkeuksena ovat tilanteet, joissa automaattisella ratkaisulla hyväksytään asianosaisen vaatimus, joka ei koske toista asianosaista (53 f § 2 momentti).
Työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan vahingonkärsinyt tai vakuutuksenottaja voi pyytää päätöksen johdosta yhtiöltä itseoikaisua tai valittaa päätöksestä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Itseoikaisu ja valittaminen ovat maksuttomia.
Hallintolain 53 g § 1 momentin mukaan päätöksestä on käytävä ilmi, jos asia on ratkaistu automaattisesti, sekä tieto siitä, mistä käyttöönottopäätös on saatavilla. Jos asiassa ei anneta päätöstä, tiedot on ko. lainkohdan 2 momentin mukaan annettava muulla tavoin viimeistään asian käsittelyn päättyessä.
Kun Pohjola on maksanut laskun työtapaturmavakuutuksesta automaattisen päätöksentekomenettelyä käyttäen, tästä ilmoitetaan käsittelyn päättyessä vahingonkärsineelle ja vakuutuksenottajalle. Automaattinen maksaminen on perustunut käsiteltävään laskuun ja vahinkotapahtumaa koskeviin tietoihin. Lisätietoa automaattisesta ratkaisumenettelystä ja käyttöönottopäätöksistä on saatavilla verkkosivuiltamme osoitteesta op.fi kohdasta Tietosuoja - Tietosuojaselosteet ja yhteystiedot – Vakuutustoiminta – Käyttöönottopäätökset.
Käyttöönoton edellytykset
Tiedonhallintalain 6 a luvussa säädetään automaattisen ratkaisumenettelyn käyttöönoton ja käytön edellytyksistä. Kyseiset edellytykset on huomioitu tämän päätöksen kohteena olevassa automaattisessa ratkaisumenettelyssä seuraavasti.
Tehtävänjaon ja käsittelysääntöjen dokumentointi (28 a §)
Viranomaisen on dokumentoitava tiedonhallintalain 6 a luvussa säädettyjen velvollisuuksien toteuttamisesta vastuussa olevien henkilöiden tehtävänjako. Lisäksi viranomaisen on varmistettava, että automaattisen ratkaisumenettelyn käsittelysäännöt dokumentoidaan tiedonhallintalaissa säädetyllä tavalla. Käsittelysäännöistä on käytävä ilmi erityisesti, miten ratkaisun syrjimättömyys varmistetaan, miten asia selvitetään riittävästi ja asianmukaisesti (mukaan lukien kuuleminen), ja miten ratkaisu perustellaan tai miksi se voidaan jättää perustelematta. Dokumentaatiosta on käytävä ilmi sen hyväksyjä ja hyväksyntäpäivämäärä. Asiakirjat tulee säilyttää vähintään viisi vuotta menettelyn käytöstä poistamista seuraavan kalenterivuoden alusta lukien. Lisäksi viranomaisen on varmistettava, että vähintään viiden vuoden ajan asian ratkaisemisesta voidaan osoittaa, millä käsittelysäännöillä yksittäinen asia on ratkaistu ja missä vaiheissa luonnollinen henkilö on osallistunut asian käsittelyyn.
Pohjola on dokumentoinut vastuuhenkilöt ja heidän tehtäväjakonsa.
Pohjola on dokumentoinut käsittelysäännöt. Menettelyn syrjimättömyys, asian selvittäminen sekä perustelemisen tarpeellisuus on erikseen varmistettu.
Jos automaattinen ratkaisumenettely poistetaan käytöstä, Pohjola säilyttää tämän käyttöönottopäätöksen sen jälkeenkin vähintään viiden vuoden ajan. Määräaika alkaa poistamista seuraavan kalenterivuoden alusta.
Laadun varmistaminen (28 b §)
Viranomaisen on varmistettava ennen automaattisen ratkaisumenettelyn käyttöönottoa sekä menettelyä muutettaessa, että menettely vastaa tiedonhallintalain 28 a §:n 2 momentissa tarkoitettua dokumentaatiota (käsittelysäännöt). Asianosaiselle annettavissa, automaattisesti laadituissa asiakirjoissa on varmistettava hyvä kielenkäyttö. Laadun varmistamisen keskeiset toimenpiteet on dokumentoitava. Lisäksi viranomaisen on nimettävä automaattisen ratkaisumenettelyn laadun varmistamisesta vastaava henkilö.
Pohjola on varmistanut automaattisessa ratkaisumenettelyssä tuotettavien asiakirjojen täyttävän hyvän kielenkäytön vaatimukset.
Laadun varmistamisen keskeiset toimenpiteet ml. testausmenettelyt on dokumentoitu ja Pohjola on nimennyt laadunvarmistuksesta vastaavan henkilön.
Pohjola on varmistanut teknisin toimenpitein, että vähintään viiden vuoden ajan asian ratkaisemisesta voidaan osoittaa, millä käsittelysäännöillä yksittäinen asia on ratkaistu automaattisesti ja missä vaiheissa luonnollinen henkilö on osallistunut asian.
Pohjola on nimennyt laadunvarmistuksesta vastaavan henkilön.
Laadunvalvonta ja virhetilanteiden käsittely (28 c §)
Viranomaisen on valvottava automaattisesti ratkaistavien asioiden laatua ja virheettömyyttä sekä hallittava menettelyyn liittyviä riskejä. Viranomaisen on ryhdyttävä viipymättä toimenpiteisiin, jos palvelussa havaitaan virhe, jolla voi olla vaikutus ratkaisun sisältöön. Virhe, sen vaikutukset ja toimenpiteet on dokumentoitava. Lisäksi viranomaisen on nimettävä automaattisen ratkaisumenettelyn laadunvalvonnasta ja virhetilanteiden käsittelystä vastaava henkilö.
Automaattisen ratkaisumenettelyn laatua valvotaan erikseen määritetyin toimenpitein. Pohjola on nimennyt laadunvalvonnasta ja virhetilanteiden käsittelystä vastaavan henkilön.
Tiedottaminen (28 e §)
Voimassa oleva käyttöönottopäätös on julkaistava verkkosivuilla. Lisäksi viranomaisen on tiedotettava asioiden automaattisesta ratkaisemisesta, ratkaisumenettelyn käytön perusteista ja muista asiakkaan oikeuksien kannalta keskeisistä tiedoista.
Käyttöönottopäätökset sekä lisätietoa automaattisesta ratkaisumenettelystä on saatavilla Pohjolan verkkosivuilta osoitteesta op.fi kohdasta Tietosuoja - Tietosuojaselosteet ja yhteystiedot – Vakuutustoiminta – Käyttöönottopäätökset.
Tietojen käyttö (28 f §)
Viranomaisen on riskiarvioinnin perusteella varmistettava, että automaattisessa ratkaisemisessa hyödynnettävien tietojen ajantasaisuus ja virheettömyys varmistetaan asianmukaisin teknisin toimenpitein.
Työtapaturmavakuutuksesta maksettavien laskujen automaattisen ratkaisumenettelyn osalta hyödynnettävien tietojen virheettömyys ja ajantasaisuus on varmistettu teknisin toimenpitein.
Muu sääntely
Tietosuojaan liittyvät vaatimukset on tunnistettu ja otettu huomioon, koska automaattisessa ratkaisumenettelyssä tehdään luonnollisiin henkilöihin kohdistuvia päätöksiä.
Laskujen maksamisen automaattiseen ratkaisumenettelyyn ei sovellu edellä mainittujen lisäksi muuta sääntelyä, jolla olisi vaikutusta automaattisen ratkaisumenettelyn edellytyksiin, käyttöönottoon tai käyttöön.
Automaattisessa ratkaisumenettelyssä tehtävät päätökset perustuvat työtapaturma- ja ammattitautilakiin (459/2015). Ratkaisumenettelyssä on huomioitu myös sovellettavan lainsäädännön sisältämät menettelysäännökset.
Sovelletut säännökset
Hallintolaki (434/2003) 53 e §, 53 f §, 53 g § (487/2023)
Laki julkisen hallinnon tiedonhallinnasta (906/2019) 28 a §, 28 b §, 28 c §, 28 d §, 28 f § (488/2023)
Työtapaturma- ja ammattitautilaki
Päätöksen perusteena olevat asiakirjat
Käsittelysääntöjä koskeva dokumentaatio 18.10.2024 (TiHL 28 a § 2 mom.)
Laadunvarmistusta koskeva dokumentaatio 24.10.2024 (TiHL 28 b 3 mom.)
Laadunvalvontaa koskeva dokumentaatio 24.10.2024 (TiHL 28 c § 2 mom.)
Yllä mainitut asiakirjat sisältävät liikesalaisuuden alaista tietoa (laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta (621/1999) 24 § 1 mom. 20 kohta).
Päätöksen aika ja paikka sekä päätöksentekijä
Päätös automaattisen ratkaisumenettelyn käyttöönotosta on tehty Helsingissä 24.10.2024 klo 14:45. Päätöksen on tehnyt henkilökorvauspalveluiden johtaja Raija Nikander.
Tiedustelut
Automaattisen päätöksenteon menettelystä saa lisätietoja sähköpostitse osoitteesta tietosuoja@op.fi tai postitse osoitteesta Pohjola Vakuutus Oy, Gebhardinaukio 1, 00013 OP.